علائم و عوامل پوكي استخوان موريانه اي در استخوان
پوكي استخوان، شايع ترين بيماري متابوليك استخوان است كه با بالا رفتن اميد به زندگي، اهميت آن به عنوان يك معضل عمومي بيش از پيش شناخته شده است. آمار هاي موجود نشان دهنده ابتلاي بيش از75ميليون نفردر اروپا، ژاپن وايالات متحده به اين بيماري است. هزينه هاي تحميل شده ناشي از اين بيماري شامل هزينه بستري در بيمارستان، مراقبت سرپايي، خدمات پرستاري، درمان هاي دارويي وروزهاي كاري از دست رفته است. علاوه بر اين افزايش احتمال مرگ در مبتلايان، شكستگي هاي استخواني، زمين گيرشدن وعوارض ثانوي ناشي از آن، درد كمر وكاهش قد براي سلامتي سالمندان تهديد كننده هستند . لذا پيشگيري از اين بيماري براي حفظ سلامتي، كيفيت زندگي و استقلال به خصوص در دوران سالمندي ضروري است.
تعريف پوكي استخوان
پوكي استخوان بيماري سيستميك اسكلتي است كه منجربه كاهش توده استخواني و تخريب ميكروسكوپي نسج استخوان و افزايش شكنندگي آن مي شود. اين بيماري در مراحل اوليه بدون علامت بوده وغالبا تا زمان شكستگي استخوان تشخيص داده نمي شود.
فاكتورهاي خطر زاي پوكي استخوان در زنان
حداكثر تراكم استخواني( PBM ) در زنان كمتر از مردان است. همچنين تغييرات هورموني پس از يائسگي در بروز پوكي استخوان تاثير گذار است. از سوي ديگرمتوسط طول عمردر زنان بيش از مردان است و در نتيجه كاهش توده استخواني درآن ها بيشتر خواهد بود. با بالا رفتن اميد به زندگي در بسياري از نقاط جهان زنان بيش از يك سوم عمرخود را پس از يائسگي طي مي كنندكه اين روند به خصوص در آسيا با توجه به جمعيت انبوه قابل ملاحظه است. لذا درمجموع شيوع پوكي استخوان در زنان سه برابر مردان است.
سن
با افزايش سن ، خطربروز پوكي استخوان بالا مي رود به نحوي كه تا 75 سالگي 30% زنان سفيد پوست دچار پوكي استخوان مي شوند.
نژاد
زردپوستان وسفيد پوستان در مقايسه با سياه پوستان از توده استخواني كم تراكم تري برخوردار ند.
كاهش هورمون هاي جنسي
هورمون هاي جنسي بر روي رشد استخوان موثر ند. توليد آن ها كمي قبل از بلوغ وپس از آن افزايش پيدا مي كند. البته سير زماني توليد آن ها كاملا با رشد توده استخواني تطابق ندارد. كاهش آن عامل اصلي پوكي استخوان در زنان پس از دهه پنجم زندگي است.
ژنتيك
نقش توارث در تراكم معدني استخوان(BMD) شناخته شده است. اين تاثيردر تراكم فقرات كمري، گردن استخوان وديستال ساعد بيشتر و در پروگزيمال فمور وساعدكمتر مشهود است.
ابتلا به بيماري ها و مصرف داروها
پركاري تيروئيد، هيپرپاراتيروئيديسم، ديابت وابسته به انسولين، بيماري هاي گوارشي، بيماري هاي متابوليك وتغذيه اي، سرطان ها ومصرف داروها (مانند ضد تشنج ها وداروهاي ضد سرطان)سبب افزايش بروز پوكي استخوان مي شود.
رژيم غذايي
مصرف كلسيم دركودكان، سن بلوغ وزنان قبل از يائسگي سبب افزايش تراكم استخوان مي شود. همچنين بر طبق بعضي مطالعات با هرگرم مصرف اضافي كلسيم ، خطرشكستگي استخوان لگن 25% كاهش پيدا مي كند.
سابقه شكستگي قبلي
سابقه شكستگي استئوپروتيك قبلي در فرد يا شكستگي استخوان لگن در مادر فرد، خطرشكستگي بعدي را در هر دو جنس افزايش مي دهد.
مصرف سيگار
مصرف سيگار باعث ايجاد اختلال در جذب كلسيم و ساخت استخوان، يائسگي زودرس ، كاهش وزن وتخريب استروژن مي شود.
مصرف الكل
مصرف الكل بر متابوليسم پروتئين وكلسيم، تحرك فرد وفعاليت غدد جنسي موثر بوده واثرسمي روي استئوبلاست ها دارد.
بي تحركي
ورزش سبب افزايش رشد استخواني به‌خصوص در كودكي ودوران بلوغ مي شود به نحوي كه تراكم استخواني بستگي به سطح فعاليت معمول روزانه دارد.
ورزش شديد
ورزش بسيار سخت و شديد به علت تبعيت ورزشكار از يك برنامه غذايي خاص يا تاخير بلوغ به علت اختلالات هورموني ناشي از فعاليت شديد، خطر پوكي استخوان را افزايش مي‌دهد.
علائم باليني پوكي استخوان
پوكي استخوان هيچگونه علائم هشداردهنده اي ندارد و معمولا بيماران تا پيش از شكستگي استخوان ها علامتي ندارند. بنابراين علامت اصلي پوكي استخوان همان عارضه اصلي يعني شكستگي است. فاكتورهاي خطرزاي شكستگي شامل كم بودن تراكم استخواني و فشار به اسكلت دراثر تروما يا فعاليت روزانه است. شايع‌ترين نوع تروما درشكستگي هاي استئوپروتيك، سقوط يا زمين خوردن است. خطر سالانه سقوط در زنان 85 سال به بالا 50% ودر مردان سالمند 33 % است.50%موارد سقوط به علت اختلال عملكرد اعضا مانند كاهش ادراك اندام هاي تحتاني، اختلال در راه رفتن، كاهش كنترل وضعيت، ضعف عضلات، كاهش رفلكس ها وكاهش ديد است. بيماري هاي مزمن مانندمشكلات عصبي، قلبي، حوادث عروقي مغز، بي اختياري ادرار، افسردگي، اختلالات شناختي ومصرف داروهاي آرام بخش و ضد افسردگي نيز خطرسقوط را افزايش مي دهند. مسائل محيطي مانند نوركم وسطوح لغزنده نيز در افزايش خطر زمين خوردن موثر هستند. احتمال شكستگي به جهت ونوع زمين خوردن، نرم يا سفت بودن محل وتراكم استخوان بستگي دارد
. همچنين بدون توجه به سن، ميزان شكستگي در زنان پس از يائسگي3 برابر مردان است به نحوي كه خطرشكستگي در طول عمر يك زن سفيد پوست 15% است. شايع‌ترين محل هاي شكستگي، لگن ،مهره ها وساعد و جدي ترين، كشنده ترين، پرعارضه ترين و پرهزينه‌ترينآن ها شكستگي لگن است كه معمولا ناشي از تروما بوده وگاه خود به خود رخ مي دهد. سن متوسط رخداد آن در كشورهاي پيشرفته 80 سالگي و دركشورهاي در حال توسعه كمتر است. شكستگي لگن به‌طور متوسط نياز به 30 روزبستري دارد.20 %بيماران در سال اول شكستگي عمدتا در اثربيماري زمينه اي قبلي فوت كرده،20% نياز به بستري طولاني در آسايشگاه پيدا كرده و تنها يك سوم بازماندگان به حد اوليه توانمندي خود مي رسند. شكستگي مهره در زنان به خصوص در سن بالاتر بيشتررخ مي دهد. بر اساس بررسي هاي راديولوژيك 26-19% زنان سفيد پوست پس از يائسگي تغيير شكل مهره ها به خصوص در وسط فقرات پشتي يا محل اتصال مهره هاي سينه اي به كمري دارند. بر خلاف شكستگي هيپ، ميزان مرگ دراين افراد زياد نيست ولي كيفيت زندگي شديدا مختل مي شود. علاوه بر پوكي استخوان درشكستگي ستون فقرات به خصوص در مردان، فشارهاي شغلي، تروما و تصادفات را بايد در نظر گرفت. شكستگي ساعد معمولا در اثر زمين خوردن رخ مي دهد. ميزان آن در زنان 5 سال پس از يائسگي بالا رفته و حداكثر آن در 70-60 سالگي است و پس از آن مجددا كاهش پيدا مي كند. مرگ ومير نادر ولي اين نوع شكستگي دردناك است و به6-4 هفته ماندن در گچ وگاه جراحي نياز دارد.
پوكي استخوان در مراحل پيشرفته تر موجب بروز:
-
شكستگي خود به خود يا با كمترين ضربه بر استخوان ها مخصوصا در نواحي ران و لگن، كمر و ستون مهره‌ها.
-
كمر درد شديد در نقطه اي خاص كه نشانه شكستگي است.
-
قوز پشت كه موجب انحناي پشت يا قوز درآوردن و كوتاه شدن قد مي شود .
بعضي از محققان عقيده دارند افتادن دندان ها در سال هاي بالا نيز ناشي از همين پوكي استخوان است . هنگامي كه بيماري خيلي شديد باشد، فشارهاي خفيفي مثل خم شدن به جلو، عطسه يا سرفه كردن مي‌تواند باعث شكستگي مهره شود.
روش هاي مختلف تشخيص پوكي استخوان
1)التراسوند
يكي از روش‌هاي رايج اندازه‌گيري پوكي استخوان استفاده از اولتراسوند است. سيستم اولتراسوند اندازه‌گيري مواد معدني استخوان، بسيار كوچك‌تر و ارزان‌تر از روش سنجش تراكم استخوان يا دانسيتومتري است و زمان انجام اين كار حدود 1 دقيقه است ومزيت آن در نداشتن اشعه يونيزه است.
مشخصات دانسيتومتري از اولتراسوند
1- عدم وجود اشعه يون ساز
2- امكان تكرار تصاوير ناحيه مورد نظر
3- مشخص شدن ميزان مواد معدني ناحيه مورد نظر به همراه حدود هندسي آن
4- كنترل خودكار درجه حرارت براي معتبرترين اندازه‌گيري
5- كاليبراسيون دقيق و كنترل داخلي
6- نمايش رنگي تصاوير براي ارزيابي بهتر دانسيته
7- ذخيره‌سازي تصاوير بيماران براي مدت طولاني به منظور پيگيري
8- دسترسي آسان به تصاوير براي اپراتور
9- امكان مقايسه بين چندين تصوير
2)توموگرافي
اين شيوه تصوير برداري در حقيقت به معني تصوير برداري مقطعي و عرضي از اعضاي بدن است و البته اين روش تشخيصي براي مناطق بالاتر از گردن استخوان ران قابل استفاده نيست. اسكن استخوان يا CT در مورد تشخيص سرطان هاي متاستاتيك (تهاجم سرطان از ساير نقاط بدن به استخوان) يا تومورهاي اوليه استخواني مفيدتر هستند.
3) راديوگرافي
راديوگرافي ، يا عكس برداري با اشعه X ، قديمي‌ترين و شايع ترين نوع تصوير برداري تشخيصي پزشكي است كه بيش از يك قرن پيش كشف شده است ، عكس‌برداري با اشعه ايكس مي‌تواند تصاوير تشخيصي از بدن انسان را روي فيلم يا روي صفحه كامپيوتر نشان دهد.
عكس‌برداري با اشعه ايكس سريع‌ترين و آسان‌ترين راه براي ديدن استخوان هاي شكسته، مفاصل يا آسيب‌هاي مهره‌اي است، حداقل دو تصوير از زواياي مختلف براي تشخيص لازم است و ممكن است در محل مفاصل زانو ، آرنج يا مچ گاهي سه تصوير لازم باشد. راديوگرافي كليد اصلي براي راهنمايي جراحي هاي ارتوپدي و درمان صدمات ناشي از ورزش است، اما راديوگرافي حتي در شكل پيشرفته ممكن است، يافته واضحي از سرطان هاي استخوان را نشان ندهد، لذا غربالگري سرطان هاي استخوان و تشخيص در مراحل اوليه نياز به روش‌هاي ديگري مثل سونوگرافي، MRI ، اسكن استخوان و ... دارد.
محدوديت‌هاي راديوگرافي استخوان
با وجود اين كه تصاوير به دست آمده جزئيات استخوان را به وضوح نشان مي‌دهند اطلاعات كمي در مورد بافت هاي نرم در اختيار پزشك قرار مي‌دهند.
-
به عنوان مثال MRI در مورد ضايعات زانو و شانه مخصوصا در تشخيص پارگي هاي ليگاماني ، وجود مايع در مفصل و ساير مشكلات، بيشتر كمك كننده است.
-
در مورد ارزيابي استخوان هايي كه در اثر صدمات دچار فشردگي و كوفتگي استخواني شدند وخطوط قابل رويت شكستگي در آن ها ايجاد نشده MRI استفاده ميشود.
-
MRI به ويژه در مورد تصويربرداري از ستون فقرات و نخاع درون آن مفيد است.
-
سونوگرافي در مورد صدمات اطراف مفصل و ارزيابي مفصل لگن در بچه‌ها براي تشخيص مشكلات مادرزادي مفيد است.
بنابراين بهترين روش پيشگيري ازپوكي استخوان و عوارض آن، رعايت رژيم غذايي مناسب، فعاليت ورزشي مناسب و دوري ازعوامل كمك كننده در افزايش پوكي استخوان ، مانند استعمال دخانيات (به ويژه تمام موارد ذكر شده تا قبل از سن 35 سالگي) و ارزيابي هاي لازم براي تعيين ميزان تراكم استخواني است.
4)روشDEXA
بهترين روش براي تشخيص پوكي استخوان، سنجش تراكم استخوان يا دانسيتومتري است. خوشبختانه امروزه براي سنجش تراكم استخوان دستگاه هاي جديدي ساخته شده كه مي تواند با دقت نسبتا زيادي ، تراكم استخواني و نسبت آن ، با استخوان سالم و سن مناسب را اندازه گيري كنند. اين آزمايش ها براي تشخيص و پيگيري درمان پوكي استخوان ، دقيق‌تر از عكس‌برداري با اشعه هستند. پرتوهاي ايكس معمولا براي تشخيص پوكي استخوان مورد استفاده قرار نمي‌گيرند. اين پرتوها كه به دلايل ديگري استفاه مي‌شوند ممكن است پوكي استخوان را نيز در حالتي كه حدود 25 تا 40 درصد توده استخوان از بين رفته باشد نشان دهد ولي در بيشتر موارد پوكي استخوان تشخيص داده نمي‌شود تا اين كه فرد دچار شكستگي استخوان شود.
در برخي روش هاي قديمي از چشمه‌هاي عناصر راديواكتيو استفاده مي شدكه با توجه به گران بودن مواد راديواكتيو، كوتاهي نيمه عمر بعضي از عناصر و پايين بودن شار تابشي بعضي از مواد راديواكتيو، دانشمندان در صدد استفاده از چشمه‌هايي شدند كه شار تابشي مناسبي داشته و در عين حال ارزان باشد. لذا تكنيك DXA به وجود آمدكه در اين روش مبناي كار دانسيتومتري استفاده از يك منبع با دو نوع پيك انرژي بالا و پايين است كه جذب متفاوتي در بافت هاي نرم و استخوان دارد. درDXA ، منبع انرژي اشعه X است كه برخلاف ماده راديواكتيو در طول زمان كاهش نمي يابد، بنابراين دقت دستگاه به مقدار زيادي (تا %99)افزايش مي‌يابد .
اصل فيزيكي مهمي كه درسيستم‌هايDXA استفاده شده است، اندازه‌گيري ميزان پرتوهايX عبوري از داخل بدن با فوتون‌هاي كم انرژي و پر انرژي است. از آنجا كه ضريب تضعيف پرتوهايX به عدد اتمي و انرژي فوتون وابسته است، اندازه‌گيري مقادير فوتون‌هاي عبور كرده در دو انرژي مختلف اين توان را به‌وجود مي‌آورد كه چگالي سطحي در دو بافت متفاوت، بافت نرم و مواد معدني استخوان ازيكديگر مشخص باشند .
براي به‌وجودآوردن پرتوهايX با دو انرژي متفاوت از تكنيك‌هاي مختلف استفاده ميشود:
1- تكنيك توليد پرتو با انرژي متفاوت: در اين روش دو ولتاژ قوي متفاوت بر تيوب اعمال ميشود به‌گونه‌اي كه در هر نيم سيكل در يكي از دو حالت ولتاژ بالا و ولتاژ پايين قرار مي‌گيرد. در اين حالت توزيع طيف پهن تري ايجاد ميشود كه با استفاده از فيلتر مدور گردان كه عمل كاليبراسيون را بر عهده دارد اثر سخت شدن پرتو، تصحيح ميشود. در اين چرخ گردان فيلترهاي معادل بافت نرم و استخوان وجود دارد و با محاسبه ضرايب تضعيف موجود ، تصوير را پيكسل به پيكسل كاليبره مي‌كند.
2- استفاده از يك فيلتر لبه: اين فيلتر طيف انرژي اشعهX را به دو قسمت كم و پر انرژي تقسيم مي‌كند. با توجه به اين‌كه دو قسمت طيف ذاتا توزيع طيفي كوچكي دارد مشكل سخت شدن اشعه كاهش مي‌يابد.
دستگاه هاي DXA را بر اساس نحوه كاليماسيون تيوب اشعه ايكس به‌كار برده به دو نوع Pencil Beam و Fan Beam تقسيم بندي مي كنند. در نوع Pencil Beam از يك يا دو دتكتور استفاده ميشود در حالي‌كه در Fan Beam دتكتور‌هاي به‌كار رفته در يك خط قرار دارند كه باعث افزايش سرعت اسكن و دقت بيشتر ميشود.
3-روش IVA (Instant Vertebral Assessment)
اگر چه پوكي استخوان مشكل شايع و پرهزينه‌اي است با اين حال تكنيك‌هاي غير تهاجمي و دقيقي براي ارزيابي توده استخواني كم وجود دارد كه براي تعيين ميزان پوكي استخوان در فقرات كمري از مهره‌هاي 1Lتا 4L تست تراكم استخوان به عمل مي‌آيد ولي اكثر شكستگي‌هاي استخوان در ستون فقرات در ناحيه فقرات پشتي مهره اول كمري رخ مي‌دهد كه گاهي منجر به گوژپشتي مي شود. اين افراد امكان دارد داراي چگالي استخواني نرمال يا استئوپني باشند ولي دچار شكستگي مهره‌هاي كمري ناحيه 1L يا فقرات پشتي شده باشند.
پوكي استخوان فاكتور خطري است كه يكي از قوي‌ترين فاكتورهاي مرتبط با شكستگي است. علاوه بر توده استخواني، تركيبي از ديگر فاكتورهاي خطر، شامل شكستگي مهره قبلي، به طور معني‌داري خطر پيشرفت شكستگي بعدي را افزايش مي‌دهد. علاوه بر اين وجود شكستگي مهره با افزايش كمر درد، كاهش تحرك، افزايش روزهاي استراحت در بستر، كاهش زمان كار، افسردگي و ميزان بالاتري از بستري شدن و عوارض ناشي از آن همراه است.
بنابراين هر شكستگي مهره، اثر باليني قابل توجهي به دنبال دارد. تقريبا دو سوم تا سه چهارم شكستگي‌هاي مهره بدون علامت است. تشخيص شكستگي مهره بدون علامت در پزشكي باليني به ندرت رخ مي‌دهد و طبق مطالعات 75% از شكستگي‌هاي ستون فقرات به صورت باليني آشكار نمي‌‌شوند، بنابراين استفاده از روش‌هاي مكمل در تكنيك DXA ضروري به نظر مي‌رسد. با توليد دستگاه‌هاي DXA و توانايي تهيه تصاوير به صورت رخ و نيم رخ از فقرات پشتي و كمري، آشكار سازي مهره‌هايي كه دچار شكستگي شده، مرتفع شده است.
تكنيك IVA براي اين منظور عرضه شده است و در اين تكنيك با دزجذبي بسيار كم، تصاويري دقيق و شفاف به صورت رخ و نيم رخ از مهره‌هاي كمري و پشتي تهيه ميشود كه پزشك مي تواند با دقت بيشتري ريسك شكستگي را مورد ارزيابي قرار دهد. در اين تكنيك به علت بهره‌گيري از تكنيك تصاوير ديجيتال، با به‌كارگيري فيلترهاي تصويرسازي لبه‌هاي مهره ستون فقرات به راحتي قابل مشاهده است كه كمك شاياني در تشخيص و تعيين شكستگي‌ها مي‌كند. تعيين ارتفاع مهره‌ها پارامتر خوبي براي تعيين احتمال شكستگي استخوان هاي ستون فقرات محسوب مي شود. تعيين ارتفاع تك تك مهره‌ها با استفاده از نرم افزار ويژه امكان‌پذير است.
طبق مطالعات انجام شده با به كارگيري تكنيك IVA بيش از 30% بيماران احتياج به درمان دارند، در حالي كه فقط با تعيين چگالي استخوان، اين افراد جزء افرادي قرار مي گيرند كه به‌صورت اندك دچار كاهش تراكم استخوان هستند اما قبلا دچار شكستگي استخوان شده اند و شديدا در خطر شكستگي هاي ديگري قرار دارند.
پوكي استخوان در مردان
پوكي استخوان(OSTEOPOROSIS) همواره به عنوان معضلي جدي براي زنان، مخصوصا پس از دوران يائسگي مطرح بوده اما در اين بين كمتر توجهي به پوكي استخوان در مردان شده است. پوكي استخوان در مردان اهميت زيادي دارد و طبق آمار بهداشت جهاني تنها در آمريكا نزديك به دو ميليون مرد، مبتلا به پوكي استخوان پيشرفته بوده و سه ميليون نفر نيز در معرض ابتلا و در مراحل اوليه اين بيماري قرار دارند. پوكي استخوان زماني آغاز مي شود كه به جاي جذب و ذخيره كلسيم، از منابع كلسيم ذخيره شده در اسكلت استخواني بدن استفاده مي شود. در اين صورت استخوان ها نازك و شكننده مي شوند و مقاومت خود را در مقابل ضربه، حتي ضربه هاي خفيف از دست مي دهند. مهم‌ترين بخش هايي كه در اثر ابتلا به پوكي استخوان در معرض شكستگي قرار مي گيرند، لگن و ستون فقرات هستند.پوكي استخوان يك بيماري نهفته اما خطرناك است. نه از آن جهت كه باعث مرگ انسان مي شود بلكه از آن جهت كه توان حركت و تحرك و زندگي را از انسان سلب كرده و به دنبال آن فرد گوشه گير، افسرده، عصبي و ... مي شود و مرگ تدريجي و خاموشي را براي انسان رقم مي زند. بيش از 50 درصد مرداني كه به شكستگي لگن دچار مي شوند، تا پايان عمر با مشكل حركتي مواجه اند و در بعضي موارد كه استخوان به صورت ناقص ترميم مي شود، نياز به پرستاري و مراقبت ويژه دارند.
با آن كه زمان آغاز دوران يائسگي، قطع ترشح هورمون هاي زنانه، ظرافت اسكلت استخواني در زنان و بارداري عواملي مهم و تسريع كننده در پوكي استخوان به شمار مي رود، اما مردان نيز با روندي كندتر و پس از سن 65 سالگي به پوكي استخوان مبتلا مي شوند.عواملي چون بالا رفتن سن، مسائل ژنتيك، ساختار اسكلت استخواني و نژاد هر فرد عواملي غير قابل كنترل هستند
اما بعضي عوامل نيز مثل كاهش ذخيره و جذب كلسيم، ترشح كورتيكوييدها (گروهي از هورمون هاي طبيعي كه توسط بخش فشرده غده فوق كليوي ساخته مي شوند) كاهش ترشح تستسترون، مصرف سيگار، عصبانيت و ناراحتي هاي روحي و رواني، افزايش وزن، عدم تحرك، تغذيه نامناسب و بي اشتهايي عصبي (ANOREXIA NERVOSA) از جمله عوامل ثانويه و قابل كنترل براي تسريع روند پوكي استخوان در مردان هستند.
منبع:وبلاگ دکتر فروغ
دکتر مهدیس هاشمی متخصص طب فیزیکی و توانبخشی